家庭環境調査表				№	
									
現住所	

地区名（　　　　　　　　　）	記入日	平成　　年　　月　　日　現在	
			平成　　年　　月　　日　現在	
連絡方法	電話	家庭	　　　　局　　　　　番	児童名	　ふりがな	
						
	携帯	持ち主				
		持ち主			平成　　年　　月　　日　生	
家　　族　　構　　成	名　　　　前	生年月日	続柄	勤務先（℡）・学校・学年等	
	　ふりがな	　	　	

	　				
	　ふりがな	　	　	

	　				
	　ふりがな	　	　	

	　				
	　ふりがな	　	　	

	　				
	　ふりがな	　	　	

	　				
	　ふりがな	　	　	

	　				
	　ふりがな	　	　	

	　				
	　ふりがな	　	　	

	　				
№　　　			　	　	名前	　	
居　住　環　境（自宅付近略図）	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
本　人　の　生　活　暦	本校入学までに在籍していた保育園・幼稚園・小学校名	　　年　　月　～　　年　　月	
		　　年　　月　～　　年　　月	
		　　年　　月　～　　年　　月	
	（身上変動･転居等）

	
学校・担任に知らせたいこと